6月25日下午，中山大学公共卫生学院卫生管理学系教工党支部卫生法学课题组、华南师范大学政治与公共管理学院大湾区跨境治理研学创新党支部以及暨南大学公共管理学院教工第二党支部联合举办的“守正创新”粤港澳大湾区跨境跨校公共卫生政策与管理研究论文工作坊第九次系列活动，于华南师范大学政治与公共管理学院309会议室、中山大学北校园卫生管理学系会议室两地顺利开展。
本次活动嘉宾云集，氛围热烈。广东省公共卫生研究院副院长何群主任医师、暨南大学公共管理学院颜昌武教授、中山大学公共卫生学院刘汝青副教授、广东财经大学财政税务学院邝艳华副教授、华南师范大学政治与公共管理学院行政管理系教工党支部书记于刚强博士、中山大学政治与公共事务管理学院博士研究生黄扬、阜外医院深圳医院高水平建设办公室科员贺宁、广东省司法厅立法一处一级主任科员陈建胜、中山大学法学院丁婧文博士后、澳门大学社会科学学院博士研究生郭佩文出席了本次活动。
本次活动由华南师范大学政治与公共管理学院大湾区跨境治理研学创新党支部副书记颜海娜教授主持，活动采取线上线下相结合的方式举办，参与师生共计40余名，氛围十分融洽。
主题分享
第一位进行分享的是中山大学法学院硕士研究生杜梅芳同学。她分享的论文题目是《公共卫生应急体系下的“医防结合”社区健康管理发展研究——制度分析与发展框架的研究视角》。胡汝为老师介绍道，该论文脱胎于杜梅芳同学的本科毕业论文，经历了一年十多版的修改。论文的选题旨在将制度分析与发展框架运用于卫生行业政府规制，尤其是应急体系构建的情境下。
文章主要从七个部分展开。首先是对“社区健康管理”和“医防结合”概念的解析。文章认为社区健康管理是指以基层社区医疗卫生机构为载体，以提高人民健康水平为核心，以促进健康公平为目标，为社区居民提供健康相关咨询、动态监测、风险评估、干预和疾病治疗、预后复建等全方位、全生命周期管理服务的管理模式。而“医防结合”延用了《“健康中国2030”规划纲要》中的定义，从该定义中可以明确“医防结合”的实施主体、实施机制和实施目的，并明确“医防结合”将是基层医疗卫生机构未来发展的方向。
在明确了基本概念后，杜梅芳同学进而介绍了文章所使用的研究方法：发生学方法、对比分析法和调查研究法。从现有的研究发现，以往对基层医疗卫生机构的服务与管理情况的研究多半采用的是定量的研究方法，并且集中在流行病、慢性病、多发病管理的效果等方面，因此该文章尝试使用规范的定性的研究方法具有一定的创新性。
在第三部分，文章梳理了国内外基本医疗服务体系。杜梅芳同学主要介绍了国内医疗服务体系、公共卫生体系以及基本医疗卫生服务体系的发展历程。文章选取了美国、意大利、英国、日本、新加坡的基本医疗服务体系与我国的医疗卫生服务体系进行共识性的对比，抽取共性的变量，为我国进一步完善公共卫生应急体系和基本医疗卫生体系提取国际经验。
在第四部分，文章从国家治理、公共卫生、医疗卫生体制改革、应急管理、社会保障以及医疗保障、交叉学科的角度进行了文献梳理。通过文献梳理可以看出，现有的研究既有从理论分析角度对基本医疗卫生体系发展进行的总结，又有适应我国具体国情进行的实证分析。但较少有从国家治理体系现代化与基本医疗卫生体系发展相结合的角度进行的研究。因此本研究创新性地提出了要结合国家治理理论与IAD框架，并将其运用于基层医疗卫生机构健康管理，从逻辑上分析并阐释国家治理理论与IAD框架的兼容性，并合理论证IAD框架在我国基本医疗卫生领域本土化适应的可能性。
随后，杜梅芳同学重点介绍了该文章的理论框架：通过从整体上对制度分析与发展框架（IAD）进行的介绍和分析，本研究论证了IAD框架运用于我国基本医疗卫生健康管理领域的可行性。因此本研究尝试在IAD的基本框架下，从多层次分析的视角，实现基层医疗卫生机构的“医防结合”健康管理一体化建设，然后通过IAD框架与国家治理理论的纵向与横向两个维度的对比，深入探讨IAD框架在我国卫生治理本土化适用的可能性。 （1）基本结构：本论文是在制度分析与发展框架，也就是IAD框架的基本理论之下进行的研究，尝试在这个基本框架下实现基层医疗卫生机构的医防，结合健康管理一体化建设，然后在IAD框架与国家治理理论，纵向与横向的两个维度的对比，探讨IAD框架在我国卫生治理本土化使用的可能性。制度分析与发展框架是以Ostrom为代表的布鲁明顿学派提出的一个公共治理的理论体系：第一，它的外部变量包括了物质属性、共同体属性与社会属性还有规则，第二：行动舞台部分一般作为研究的焦点，它的内部包含了行动情景和行动者，行动者可以是个体，也可以是组合体，与其他的行动者进行互动，产生一定的结果，被特定行动舞台的评价标准进行评价之后，产生的结果又会反作用于行动舞台乃至外部变量，这样就会产生一个持续不断的循环的影响机制，这就是一个基本的制度分析与发展框架的结构图。IAD框架的应用是非常灵活的，可以任何一个部分作为自变量，也可以任何一个部分作为因变量。比如说我们通常以行动舞台作为研究的焦点的话，它作为自变量，可以对外外部变量产生影响，而它作为因变量外部变量也同样可以对它产生影响，所以说它的应用非常的广泛。而在外生变量之中，规则部分是最具有可操作性的，所以可以在剥离物质属性和共同体属性的情形下，研究制度要素，也就是规则要素分别作为自变量和因变量，如何影响行动舞台中的行动情景以及行动者；（2）多层次分析理论：Ostrom从理性选择制度主义的层面，将规则的结合，包括了7种具体的规则，并定义为制度。从广泛意义上来讲是一种机制，但是机制的作用往往是多维度和多层次的，所以从不同层次上来分析，就提出了多层次分析理论，也就是宪法选择层次、集体选择层次和操作选择层次。宪法选择层次是顶层的，集体选择层次是机构层面的，操作性的层次是行动者层面的这样的三个层次，逐层作用，就会实现从顶层理念到实操层面的这样一个逐渐落实的这样一个过程。行动者在操作选择层次下会选择行动策略，在这个层次上进行具体政策的实施，比如说会使用资源，它也会向上提供信息，会向集体选择，还有宪法选择层次提供信息，它会实施方案，然后监督执行，在客观世界会产生一定的作用。集体选择层次它会影响操作层次的规则制定，在管理过程中不断评估的执行效果，然后完成政策的修改，同时也构成了顶层与操作层次之间转化与传达的路径。宪法选择层次的分析，通过对顶层设计的规划评估以及对象的确认，能够进行宏观治理，并且对集体选择层次和操作选择层次的规则产生影响。也就是说从多层次分析理论来看，IAD框架是一个低层次嵌套在高层次的一个结构，避免了单层次的分析模式，是一个立体的结构。（3）IAD框架结构具有高度的包容性，所以它在理论上是非常具有适应性的，而且健康管理理论认为现在的健康问题不仅是一个涉及到生命的自然问题，还具有外部性和一定的公共性，是一个社会议题。所以说居民的健康管理是可以被理解为公共服务的公共产品，是一个准公共物品，在逻辑思路上两者是具有一致性的。所以本研究认为可以用IAD框架对社区健康管理问题进行分析，把IAD框架和基本医疗卫生服务体系进行融合。本研究以医疗卫生服务场域作为行动舞台，全科医生和公卫医师还有患者是行动者，他们在构建医疗，在构建医防结合一体化健康管理的这样一个行动场景中，接收到了不同的信息就会产生互动，进行行为选择和行为决策，而制度分析者就可以参考医疗卫生体系下的特定的价值标准，比如是否公平合理，然后在各层次下行动者进行健康管理，对患者进行健康评估等等一系列具体的举措，形成一个交互模式。在第六部分，文章运用多层次分析理论对基层医疗卫生机构健康管理实施过程中的问题进行分析。现存问题主要包括了：宪法选择层次的“医防分离”、集体选择层次的“重医轻防”以及操作选择层次的医防资源配置错位。而它们各自存在的问题又会对另外两个层次产生影响。
最后，文章针对现存问题提出了对策建议：可以通过基于多层次分析的基本医疗卫生服务框架，建立基层医疗卫生机构“医防结合”健康管理一体化的模式。在宪法选择层面需确立“医防结合”的理念；而在集体选择层面，应以机构为核心提升能力质量建设；在操作选择层面则需要推动医疗卫生人力资源高质量发展。
嘉宾点评
何群副院长首先肯定了胡汝为老师和杜梅芳同学分享的这篇论文，表示自己在这次分享中收获了很多，同时提出了一个问题：政策落地是从上到下的一个过程，在“政策链”的底层执行时，各级各层，尤其是基层都有着自己的利益和价值导向，而这些因素也会不同程度的影响政策执行的效果与效力。那么，在操作层面，对于行动者尤其是政策实施者，我们需要给他的自由度是越大越好，激励他的主观能动性，还是给他的自由度越小越好，把所有东西都规定越清楚越好？我们从实践和理论方面应该怎样考虑和规制？希望接下来能看到课题组这方面更多的产出。
胡汝为老师也回应了，从最早的执业医师法，到现在的执业医师法的征求意见稿，可以发现，在中国如果提供公共产品的机构和个人权责不清，会产生部门协作中不合作的情况。对于全科医生、公卫医师在共同提供基层的健康管理公共产品的时候，需要明确每个人的负责内容。目前公卫医师主要是协作临床医师，但是医防融合应该是以公卫医师作为支撑，不管是在临床诊断和治疗进行研判和协助，还是在社区开展流行病监测和宣教工作等。因此在个人层面需要给权责的清晰界定。
颜昌武老师认为这篇文章有一个非常好的定位，框架上的对接做的非常好。然后提出了几点自己的看法：第一，奥斯特罗姆的理论框架具有包容性的特点，能够提供一套通用的话语体系来供各个不同学科、不同领域进行对话和交流，促进知识的积累和理论的发展。但是在用这一框架的过程中很可能出现形式上应用，而实质上偏离的问题。奥斯特罗姆的理论框架中并非是对“宪法”进行论述，而是对想“宪制”进行研究，它讨论的是制度当中最高层次的规则，即元规则。这篇论文在讨论宪法选择层次时显然是超出了宪法这个概念的，对宪法层次、集体层次的内涵以及外延的理解具有本土改造的特色，就是需要注意与原作者本意的衔接。第二，用IAD框架进行分析最难的点在于行动情境，行动情境是复杂的，这篇论文可以继续行动情境之间的博弈、产品的之间的复杂性呈现出来。第三，这篇论文对于公共资源的理解、自主治理的理解以及行动场景的细节方面还有一定的深挖的空间。
邝艳华老师认为这篇文章非常精彩、有很大的学术价值。然后提出了自己的想法：第一，这篇文章使用了三种研究方法，其中一个是调查研究法，但看完整篇文章后没有体现现场调查的贡献，希望下一步可以补充一些现场访谈的资料。第二，文章写了国内外基本医疗服务体系的发展，但是国外的体系在文章后面并没有体现出很好的借鉴作用，希望文章在写对策建议时可以点一下是借鉴了哪个国家在这方面的思路。第三，文章写到三个层次是互相嵌套的，但是读者更多看到的是操作层次里的行动选择，后续修改可以将三个层次结合起来，让大家看到它们是如何互动的。
黄扬博士提出了四点看法：第一，在文章所讲的实现机制里，是否可以把例如分级制政策实验、运动式治理的常规化这些具体的中国特色的治理机制结合到里面。第二，不同层次上的清晰度问题，比如在集体层次强调的机构核心能力的提升和在操作层次强调的人力资源的高质量发展，似乎存在一定程度上的重叠，因为人力在本质上也可以归纳到机构层次的资源里。第三，文章在实现机制这一块是否可以在后续的分析中适当的结合和外部行动者，如疾控部门、上级医院等之间垂直或横向的互动与联系。第四，文献综述部分，在根据不同的学科视角梳理完研究脉络后，能否对各个学科视角的局限性进行进一步的提炼，然后结合IAD制度分析与发展框架来说明这个框架可以对这些局限性起到弥补作用，提出我们选择这个框架的必要性，这样可以更突出本文的学术价值。
陈建胜科员提出了三点自己的看法：首先，这篇文章是侧重于常态化的社区管理，还是侧重于应急的特异性方面的应急管理？常态化和应急特异性两个制度之间有比较大的差异，当然也有重叠，但文章中的衔接不是特别明确，文章题目可能还需斟酌。其次，对于宏观、中观、微观的划分不是很明确，文章没有体现出中观政府的缺失缺在哪里。再者，文章提出对策时可以考虑系统外部的干预或障碍，增加社会成本与效益比较的论述，可以更显示文章的操作性和创新性。
颜海娜老师也提出了自己的看法：一是对这篇文章涉及到的问题希望能够有一些具体的场景，例如家庭医生的签约制等，在具体场景中讨论执行时可能遇到的问题。二是在使用IAD框架进行分析时，需要对它的适用性进行本土化的思考。颜老师提出从公共政策的视角来看，很多问题是有很多国外模型的，我们可以将这些模型进行适用性的修正后应用到中国的场景里面。例如，在研究公共政策方面的问题时，可运用间断均衡模型、多源流模型、渐进主义模型、理性主义模型、博弈论模型等模型进行分析，这些模型相对更加中观。
主题分享
第二位进行分享的是中山大学公共卫生学院硕士研究生吴兢兰，她分享的主题是《公共卫生政策文献积累》。
吴兢兰同学的分享从四个部分展开。在第一部分，首先她向大家介绍了文献检索方法。常用的文献检索方法有：（1）常用法，包括顺查法、倒查法以及抽查法。（2）追溯法，即由“参考文献”追溯查找，像滚雪球一样，根据文献间的引用关系，获得更好的检索结果。（3）分段法，即交替使用常用法和追溯法。（4）浏览法，即直接查找法，直接从专业核心期刊或其它文献获取信息。其次，她介绍了文献检索的几种途径，主要有分类途径、主题途径、关键词途径、题名途径、著者途径、序号途径、引文途径以及其他途径。然后她介绍了文献检索步骤：第一步是分析研究方向，明确检索目的和要求，比如明确研究课题所涉及的范围和领域、明确所需文献的内容及其内容特征、明确所需文献的类型（是综述类还是实验类还是其他类型）、明确文献检索课题对查新、查全、查准等的指标要求；第二步是选择文献检索工具，确定文献检索方法，根据研究选题，采用合适的数据库进行检索，常用的中文数据库有知网、万方、维普，常用的外文检索网站有PubMed、embase、Web Of Science；第三步是确定检索途径，制定检索策略，主要是分析检索课题所包含的概念、对每个概念进行检索、用逻辑运算式表达课题检索要求；第四步是评价检索结果，修正检索策略，获取原始文献。
在第二部分，吴兢兰同学介绍了公共政策检索方法。她首先介绍了两个网站，第一个是国务院政策文件库（http://www.gov.cn/zhengcewenjianku/index.htm），里面有较为全面的国家政策文件，同时该网站会提供一些热点关键词，例如复工复产、“双创”、减税降税等，能为论文选题提供一些思路。第二个是用来检索法律法规的网址，北大法宝（https://www.pkulaw.com/），该网址是由北大法律系创建，收录了自1949年起至今的全部法律法规。然后，她给出了几个检索Tips：（1）善用公众号、百度、必应等搜索软件，可以先搜关键词，看一些相关信息后，再去查找文献核对确认。（2）研究体系发展可以从综述类文章入手，先有了总体认识之后再从某个角度深入搜索和整理。（3）列出了一些国内外卫生管理领域的重要期刊杂志，我们也可以通过查找相关研究问题领域的权威期刊文献来搜集相关文献。
在第三部分，吴兢兰同学介绍了文献与政策归纳整理方法。她以《广东省健全公共卫生应急管理体系研究》项目为例，列出了她在对国内外现状进行梳理时用到的整理归纳方法：第一种，按照国家分类。该分类一般是最初整理文献和政策文件的方法，便于快速归纳出各国特点；第二种，按照体系内容分类。该分类可以在国家分类的基础上完成，便于对比各国体系建设进度及现状；第三种，按照共性的经验教训分类。该分类是对各国共性进行提炼，更有利于论证论点；第四种，对于政策文件的梳理，按照区—市—省—国家分类。该分类有利于纵向对比政策的落实情况。
在第四部分，吴兢兰同学用自己的毕业论文综述为例，具体说明了在查找文献和政策文件时的情况。
首先吴兢兰同学向大家介绍了她的选题背景，即随着我国医改政策的不断推进和分级诊疗制度的不断深入，作为解决群众“看病难、看病贵”问题的重要突破口，我国社区卫生服务已从发展初期转向高速发展期，逐渐成为中国城市主要的初级卫生服务提供者。社区卫生服务利用现状是社区卫生服务工作进展状况的直接反映，也是分级诊疗制度实施效果的直接体现。社区卫生服务利用程度高，会在一定程度上减轻二级、三级医院的压力，同时也会增强医疗卫生体系的公平性。社区卫生服务体系利用受多种因素影响，充分了解其现状和影响因素有助于为促进我国居民建立正确就医模式、提高社区卫生服务利用效率提供依据。因此，本文将在已有的社区卫生服务利用相关文献的基础上作出综述。
其次，吴兢兰同学分享了她的文献检索步骤，先确定检索目的，主要分为三点，社区卫生服务利用的定义、现状以及影响因素。因此围绕这些要求，在维普、知网等多个网站上以“社区卫生服务/初级卫生保健/基本医疗卫生服务”与“利用”为关键词，进行检索，最后得到检索结果。
然后是文献阅读笔记的分享，阅读笔记主要根据研究目的，将文献按照影响因素进行分类，主要分为卫生政策、医疗机构、个人特征三大类，其中根据文献具体内容，标注出具体的因素，比如卫生政策层面的基本公共卫生服务均等化政策、延伸处方政策等因素，医疗机构层面的服务态度、人员能力等因素，个人特征层面的年龄、性别、文化等因素。在做类似的文献阅读笔记时，也要把作者及时间等信息补充上，可以在后期删减文献时作为参考。
最后是政策文件检索及笔记的分享。吴兢兰同学在毕业论文综述里主要采用的是时间顺序进行梳理，通过梳理可以大概了解国家对该领域的重视程度以及未来的发展方向。在撰写综述或者背景部分可以回应国家政策文件，使文章更具吸引力。
嘉宾点评
对于吴兢兰同学的分享，颜海娜老师问到，当我们想了解在疫情期间，弱势群体、独居老人在国外的情况，该如何获得这方面的资料呢？
对此吴兢兰同学认为世卫组织的官网是可以关注的一个渠道，它会涉及很多方面，也会发布许多相关报告，例如卫生、弱势群体等。同时，在做研究时，也可以去找相关群体的官网，会有世界性的组织。此外，我们也可以去找专门发表关于某类群体的文章的专业期刊。
颜海娜老师继续追问了吴兢兰同学所在团队关注比较多的跟公共卫生相关的基金会的报告有哪些？
对此胡汝为老师表示他们的团队用的较多是世界银行、亚洲开发银行、联合国教科文组织、美国中华医学基金会以及盖茨基金会官网。这些机构常年资助公共卫生研究，因此经常会有一些报告或者热点推送在官网上，同时可以关注各国如美国的国家疾病预防控制中心（CDC）或者公共卫生学院排名top5的学院官网，如约翰.霍普金斯大学公共卫生学院的网站，都会有很多有用的信息、资料和各种指南。
在会议的最后，颜海娜老师、胡汝为老师分别对此次活动进行了总结。颜海娜老师认为，从今天分享的两个主题中我们可以看出，不同学科拥有不大一样的研究范式，我们可以从交流中学习到很多东西。另外，也感谢了中山大学吴兢兰同学的精心准备和分享，让参会学生在此次分享中收获颇多。胡汝为老师首先感谢了与会嘉宾提出的宝贵意见，对于文章修改的帮助非常大。同时，胡汝为老师认为在文献方面，我们老师和同学一定要能每天坚持阅读和更新前沿的顶级期刊发表的论文，坐得住冷板凳，做文献综述没有捷径可走，希望大家可以多交流，共同合作，以团队的方式来进行文献检索，实现不同学科视角的互补。
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